Modulo d’iscrizione 
(da inviare entro il 28 Novembre 2011)

GIORNATA DI STUDIO
CONTROLLI DI ACCETTAZIONE DEI MATERIALI DA COSTRUZIONE,
INDAGINI NON DISTRUTTIVE E MONITORAGGIO DELLE STRUTTURE CIVILI
Sabato 3 Dicembre 2011
Dipartimento di Ingegneria Civile, Edile e Architettura – Sezione Strutture
Via Brecce Bianche - Monte D’Ago - Ancona
	
Cognome		Nome		
Nato a 		il		
Residente 		Via, numero		
Provincia		CAP		
Telefono		Fax		
Cellulare		e-mail		
Titolo studio (facoltativo)		
Settore di impiego professionale (facoltativo)		
Data		Firma		

Dati fiscali		
Via, numero		Città		
Provincia		CAP		
Telefono		Fax		
C.F.		
P.Iva		
Il pagamento (Euro 75,00 – IVA esente) potrà essere effettuato mediante bonifico bancario sul conto corrente bancario IBAN IT 34 N 02008 02627 000010374827, intestato al Dipartimento di Ingegneria Civile, Edile e Architettura dell’Università Politecnica delle Marche. 	

Si prega di inviare il presente modulo d’iscrizione, unitamente a copia del pagamento effettuato, via e-mail (l.piersimoni@univpm.it) o via fax (071 2204576).

Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il modulo d’iscrizione firmato conferisce al Dipartimento di Ingegneria Civile, Edile e Architettura dell’Università Politecnica delle Marche l’autorizzazione al trattamento dei dati personali in essa contenuti, per consentire l’invio di materiale informativo sulle attività del Dipartimento stesso. Il sottoscritto si impegna a rispettare quanto riportato dalle Informazioni Generali ed, in particolare, le modalità di iscrizione e di cancellazione. Dichiara inoltre di sollevare il Dipartimento di Ingegneria, Civile Edile e Architettura dell’Università Politecnica delle Marche e la sede di svolgimento della Giornata di Studio da ogni responsabilità ed oneri relativi ad eventuali infortuni od eventi dannosi in cui possa incorrere durante la manifestazione.

Data ________________					 Firma _______________________________